入院申込書(兼誓約書) | 入院予約時にお渡しいたしますので、必要事項をご記入のうえ、お持ちください。 |
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入院履歴の確認について | |
実費徴収に関する同意書 | |
入院時連絡先・キーパーソン | |
個人情報に関する書類 | 当院では安全な医療の提供のために、患者さんのお名前を病室前に表示してあります。 プライバシー保護の観点から、お名前をふせることをご希望の方は、ご記入をお願いいたします。 |
健康保険証、その他の受給者証 | 高齢者医療受給者証・身体障害者証・特定疾患受給者証・乳児医療等に関するものなど。 ●ご提出のない場合は、当院規定の私費料金扱いとなりますのでお忘れなくお持ちください。 ●入院中に保険の資格・種類などに変更が生じました時は、医事課入院担当までご連絡ください。 |
印鑑 | 認印をお持ちください。 |